2012年温州市区新型农村合作医疗制度实施细则（暂行）
第—章 总 则
第一条 为贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》、中共浙江省委、浙江省人民政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》，根据《浙江省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》（试行）、《温州市人民政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》（试行）与鹿城区、龙湾区、瓯海区新型农村合作医疗制度的有关规定，为继续做好温州市区（鹿城区、龙湾区、瓯海区）新型农村合作医疗制度的实施，特制定《2012年温州市区新型农村合作医疗制度实施意见(暂行)》。
第二条 市区新型农村合作医疗制度实行统一筹资标准、统一报销比例、统一诊疗项目、统一药品目录，以区管理为主逐步过渡到市级统筹的合作医疗制度。
第三条 新型农村合作医疗制度的实施年度为每年的1月1日至12月31日。
第四条 凡温州市区农业户籍居民均可参加新型农村合作医疗。农村居民以户为单位参加，户内人数以农民持有的户口簿为准。已参加温州市职工基本医疗保险及城镇居民基本医疗保险（含未成年人医疗保险）的农民不再参加新型农村合作医疗，不得重复享受待遇。
第五条 新型农村合作医疗参加者的待遇和义务：
（一）及时缴纳新型农村合作医疗资金；
（二）自觉遵守新型农村合作医疗各项管理制度；
（三）因病到定点医疗机构就诊，享受医疗费用报销待遇；
（四）享受政府提供定期免费体检待遇；
（五）对新型农村合作医疗工作进行监督。
第六条 参加新型农村合作医疗的农民以新型农村合作医疗卡作为参加合作医疗的依据，新型农村合作医疗卡一人一张，新型农村合作医疗卡只限本人使用，不得借给他人使用。
第七条 原村集体经济可根据本村实际情况继续对农民进行医疗费用报销。
第二章 工作机构及职责
第八条 温州市新型农村合作医疗工作领导小组负责全市有关组织、协调、管理和指导工作，下设办公室负责具体工作。办公室设温州市人力资源和社会保障局。
第九条 鹿城区、龙湾区、瓯海区人民政府新型农村合作医疗管理委员会负责各区有关组织，协调、管理和指导工作，并设经办机构（农医办或结报中心，下同）。
经办机构主要职责：负责新型农村合作医疗制度的实施，包括新型农村合作医疗基金管理、办理参合及医药费用补偿手续、定点医疗机构的管理与监督、建立管理新型农村合作医疗档案资料、按规定填报各种统计报表、调研分析新型农村合作医疗工作和基金支付情况并提出改进意见、协助做好新型农村合作医疗统筹补偿方案测算、方案制定和调整工作、协助开展宣传动员和参合资金收缴工作、完成政府与上级行政部门交办的相关任务等工作。
第十条 新型农村合作医疗制度由区、镇（街道）两级政府共同组织实施。
各镇（街道）要成立新型农村合作医疗管理委员会，并设立办公室（简称镇街道农医办，下同），落实专人负责。
镇（街道）新型农村合作医疗管理委员会主要职责：负责宣传新型农村合作医疗意义、政策规定和实施方案，组织发动农民参加新型农村合作医疗；在农民自愿参加前提下，组织征收参合资金，并及时将收缴资金存入新型农村合作医疗基金专用账户，并做好参合登记及新型农村合作医疗卡发放工作；反映新型农村合作医疗意见，维护农民利益，监督新型农村合作医疗政策在各村（居）的落实；做好参合农民住院医疗费用报销材料的收件、初审、送报等具体工作。
第十一条 建立由村（居）民委员会主任任组长，村（居）委会委员和参合人代表为成员的村（居）新型农村合作医疗管理小组，并分别确定一名新型农村合作医疗工作联络员和监督员。
村（居）新型农村合作医疗管理小组主要职责：负责宣传动员组织农民参加新型农村合作医疗，做好参合资金个人缴费部分的征收和缴纳、信息录入、基金使用情况公示等工作，为参合群众提供政策咨询等服务，监督新型农村合作医疗政策的实施,负责为镇（街道）农医办报送有关资料。
第三章 筹 资
第十二条 2012年度，鹿城区、龙湾区、瓯海区新型农村合作医疗筹资标准为每人600 元（含健康体检经费）。农村居民个人缴费（含村集体）为每人150元，各级财政补助每人450元。
今后随着农村经济发展，农村居民收入增加和医疗需求增长，逐步提高农民个人的缴费标准及各级政府补助标准，形成稳定的筹资机制，逐步与城镇居民医疗保险接轨。
农村居民缴纳新型农村合作医疗个人出资款必须以户为单位一次性缴纳。
第十三条 镇（街道）、村（居）委会为合作医疗筹资工作直接责任单位，负责本镇（街道）、村（居）范围内农民与村集体资金筹集工作。
第十四条 镇（街道）、村（居）委会在收取农民个人筹资款时需做好缴费记录，并向农民提供收费票据。
第十五条 每年的11-12月为次年度新型农村合作医疗个人缴费筹资时间，愈期不予补办，实施年度中途不办理补入、退出手续。
第十六条 农民户中人口在—个实施年度内发生变化，除新生儿、退伍军人、高校毕业生三类人员在规定时间内可在年度中途办理参合外，其它新增加或迁入的农民当年不再补入。
符合整户参合条件的新生儿、退伍军人、高校毕业生可以年度中途办理参合登记手续，并补缴个人缴费金额。新生儿自出生之日起三个月内中途参合的,自出生之日起享受医疗待遇，新生儿自出生之日起三个月后中途参合及退伍军人、高校毕业生中途参合的,享受实施年度内剩余时间的医疗待遇。原已经参加新农合的迁出农民在本年度内可继续享受新农合医疗待遇。
第十七条 农村五保户、低保家庭和特困残疾人等困难群体合作医疗个人筹资部分由各区政府根据有关精神负责解决，个人免予出资。困难群体认定以农民持有的有关证件为准，其他特殊人群筹资优惠政策由各区政府自行制订。
第十八条 单位、个人的捐助资金，按捐助者意愿统筹使用。指定捐赠给区政府使用的其捐赠金并入区级合作医疗基金统筹安排；捐赠给指定镇（街道）的由镇（街道）根据实际特困群体进行补助；指定对参合对象个人缴费部分进行捐助的，按其意愿对指定参合对象进行个人缴费补助。
第十九条 各镇（街道）、村（居）委会须将筹集的农民个人缴费款及时、足额缴入各区农村合作医疗基金专用帐户(简称基金专户，下同)。
第二十条 各镇（街道）、村（居）委会在筹资完成后应将参合对象名单予以张榜公布，接受群众监督。
第四章 就 诊
第二十一条 鹿城区、龙湾区、瓯海区新型农村合作医疗定点医疗机构分为二类，一类为门诊定点医疗机构，一类为住院定点医疗机构。门诊定点医疗机构为鹿城、龙湾、瓯海区政府举办的实施国家基本药物制度的基层医疗机构。
三区参合农民在本区范围内的门诊定点疗机构就诊方能享受门诊医疗费用报销待遇。
恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后抗排异治疗、精神分裂症药物维持治疗、重症情感性精神障碍药物维持治疗、儿童孤独症、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）等10种特定病种门诊就诊医疗费用报销办法参照住院执行。
第二十二条 住院定点医疗机构：按《浙江省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》执行。参合农民可根据需要自主选择定点医疗机构住院。
第二十三条 参合对象到定点医疗机构就医需携带本人合作医疗卡和身份证（未办理身份证的未成年人携带户口簿），定点医疗机构应校验合作医疗卡和身份证，做到人、证、卡相符。
第二十四条 因病情需要转市外医院就诊的，需定点省、市级医院中的三级医院开具转诊证明，报区农医办备案，不能出具转诊证明发生的住院医疗费用，住院报销比例降低5个百分点。
第二十五条 参合对象外出期间突发疾病，在外地医疗机构急诊住院的，家属应在其住院10天内向镇（街道）农医办报告，并在30日内凭急诊住院证明及其他身份证明到镇（街道）农医办办理相关登记手续。
在市外工作的参合对象可至当地县级以上公立医院住院，对在当地非县级以上公立医院就诊者不予报销医疗费用。在外地医疗机构住院者，出院时应要求该医院提供县级以上公立医院证明及出院费用消单，费用清单应分类注明用药明细及价格、各项检查明细及价格等。
第五章 报销范围
第二十六条 药品的报销范围按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行，《目录》内药品纳入报销范围，其中甲类药品按100%标准计入报销基数，乙类药品按照95%标准计入报销基数，《目录》外药品费用全部自负。
第二十七条 诊疗项目报销范围按照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》有关规定执行。
第二十八条 下列医疗服务项目不列入新型农村合作医疗住院报销范围：
（一）入住门（急）诊观察室、家庭病房、挂床治疗等非正式病房所发生的医疗费用；
（二）特需医疗服务（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理等）所发生的医疗费用；
（三）因引、流产等计划生育措施发生的住院医疗费用；
（四）因工伤、医疗事故、大面积食物中毒、交通事故及其他应当由第三人负担赔付责任发生的医疗费用；
（五） 在市区外非县级及以上公立医疗机构产生的住院医疗费用，以及在国外或港、澳、台地区治疗的医疗费用；
（六） 各区新型农村合作医疗工作领导小组有关文件规定不予报销的其它诊疗项目。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新型农村合作医疗基金先行支付。新型农村合作医疗基金先行支付后，经办机构有权向第三人追偿。
第六章 报销标准及程序
第二十九条 门诊的报销标准：门诊可报费用报销标准为40%，每人每年门诊报销金额封顶为500元，已报满500元的不再予以报销。参合农民凭合作医疗卡及身份证在定点医疗机构就诊时，定点医疗机构对其门诊医疗费用中符合报销范围的部分直接刷卡报销，不再另行办理报销手续。
第三十条 参合农民持卡在市区省市级医院就诊时，发生的住院医疗费用实时结报（在出院时直接结算，不必再办理报销手续），但遇外伤、酗酒、服毒等情况住院发生的医疗费用先由患者支付，出院后根据相关政策报销。住院医疗费用报销下设起付线，上设封顶线，封顶线为110000元（即每人全年累计最高给付限额为110000元）。同时，为了提高住院刷卡率，有效控制医疗费用，减轻农民医疗负担，对刷卡实时结报的住院费用报销比例提高5个百分点。具体报销标准如下：
住院费用段别 | 起付线(元) | 结报方式 | 起付线以上报销比例 (报销封顶线11万元) |
定点社区卫生服务中心 | 0 | 刷卡 | 90% |
非刷卡 | 85% |
定点区级医院 | 0 | 刷卡 | 85% |
非刷卡 | 80% |
市内定点市级医院及市内其他县级以上公立医院 | 400 | 刷卡 | 78% |
非刷卡 | 73% |
市内定点省级医院 | 700 | 刷卡 | 75% |
非刷卡 | 70% |
市外县级以上公立医院 | 700 | 转诊 | 60% |
无转诊 | 55% |
非刷卡实时结报的住院费用有以下两个原因的可以按照刷卡结报的住院报销比例支付：
1．非患者原因无法刷卡结报的参合病人住院费用，由就诊的定点医疗机构出具证明，经合作医疗经办机构审核后确定；
2．根据定点医疗机构服务协议的内容先由患者自负的住院费用，合作医疗经办机构将根据具体政策处理，可以纳入报销的，由就诊的定点医疗机构出具证明，经合作医疗经办机构审核后确定。
未成年人在以上标准基础上报销比例提高5个百分点；使用《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）（2009版）》和我省国家基本药物目录补充部分中的药品在以上标准基础上报销比例提高5个百分点；住院诊疗项目中的中草药在以上标准基础上报销比例提高10个百分点。
市内其他县级以上医院及市外县级以上公立医院指参合农民在以上地方居住或工作时患病住院的医疗机构，申请报销时须出具在当地居住或工作证明。
对跨年度连续住院的参合对象，其医疗费用报销按出院日期为准划入相应的实施年度予以报销。对上年度未参合而本年度已参合且发生跨年度医疗费用者，其报销基数以参合年度内住院天数所发生费用为准。
经办机构要建立有效监管手段，完善各级各类医疗机构定点准入和退出机制，控制自费药品和诊疗项目，加强考核，把考核结果与定点资格和费用拨付相挂钩，控制医药费用无序增长，切实提高报销比例。
第三十一条 推进农村居民重大疾病医疗保障试点工作，在提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平的基础上，扩大农村大病保障救治病种范围，优先考虑宫颈癌、乳腺癌等病种纳入救治范围。符合救治条件的参合患者携带身份证（户口本）、合作医疗卡和二级及以上医院的诊断病历，向区农村合作医疗管理办公室提出救治申请，经审批后到定点医院住院治疗。儿童白血病和先天性心脏病实行单病种总额限价，报销比例为70%，宫颈癌、乳腺癌住院报销比例在原有基础上报销比例提高10个百分点。
第三十二条 实施年度内，未实时刷卡结报住院费用报销申请受理时间为出院后3个月内，参合人员当年度12月出院的必须于下年度2月底前提出申请，逾期不予受理。
第三十三条 参合对象申请住院医疗费用报销时，需提供住院发票原件(已参加学生平安保险、个人平安险等商业保险者可用复印件报销，但需提供原件审核及商业保险参合证明等材料)、出院费用清单(含用药明细、诊疗项目明细等)、出院记录、转院证明、身份证复印件或户籍证明、合作医疗卡、村（居）委会证明等材料。特定病种患者申请报销时，应提供省、市级医院诊断证明、门诊病历，其医疗费用每半年结算报销一次。
第三十四条 参合对象申请住院医疗费用报销程序：参合农民本人或村联络员持报销有关材料向户籍所在地镇（街道）农医办提出申请，镇（街道）农医办对申报人资格及送报材料初审后送区经办机构结报，报销补偿款由区合医办直接委托银行汇到申请人提供的银行卡中或根据本区的规定，直接予以结报送区经办机构结报。
第三十五条 镇（街道）农医办应对报销申请进行审核，初步审核内容有：
（一）申报者的享受资格、身份证(未成年人需提供户口本)、合作医疗卡与参合名册是否相符，防止冒名虚报。
（二）因外伤治疗发生的医疗费用应调查是否工伤、打架、斗殴、交通事故等非报销范围项目引起的外伤，如不属于合作医疗报销范围的，不予办理。
（三）在市外医院住院的是否符合转院或其他有关规定。
第三十六条 区、镇（街道）、村三级要定期对基金使用和费用补偿等情况进行公示，接受群众监督。
第七章 基金管理
第三十七条 合作医疗基金经费管理实行建立合作医疗基金专用帐户、专户储存、专款专用、帐目公开、接受监督等制度，以确保基金的安全。
第三十八条 合作医疗基金只用于参合对象医疗费用报销，其它任何开支均不得从合作医疗基金中列支。
区合作医疗经办机构有关人员人头经费和工作经费由区财政预算安排；镇（街道）政府对本镇（街道）农医办的办公经费每年按每一参合人员1-2元比例给予适当补助。
第三十九条 合作医疗基金收支情况要接受审计、监察等部门监督、审查，并把使用情况列入政务公开内容，接受群众监督。
第四十条 三区新型农村合作医疗经办机构要建立健全基金管理、财务管理等制度，规范合作医疗基金的使用。
第八章 监督管理
第四十一条 对报销中有弄虚作假、虚报冒领行为的人员，取消当年度报销资格，追回报销金额，并追究有关人员的责任。
第四十二条 经办机构如违反规定给予报销的，一经查实，追究经办人责任，并由责任人负责追回所报销款项。
第四十三条 对在新型农村合作医疗工作中做出突出成绩的单位和个人，区、镇（街道）政府给予表彰奖励。
第四十四条 对故意拖欠农民报销款或不按规定进行医药费报销的直接责任者，给予行政处分。
第四十五条 对新型农村合作医疗经费管理混乱、弄虚作假，造成重大损失或贪污、挪用合作医疗经费者，根据情节轻重，对直接责任人给予行政处分，构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任。
第九章 附 则
第四十六条 本实施意见由温州市新型农村合作医疗工作领导小组办公室负责解释。
第四十七条 本实施意见自2012年1月1日起实行。
