工作职责：
维度一：完善医院感染管理三级组织体系架构及运行机制
1、负责建立健全“医院感染管理委员会-医院感染管理部门-临床科室”三级医院感染监控体系，完善相关制度及岗位职责
2、避免重大医院感染责任事件
3、定期召开医院感染管理委员会和医院感染监控小组会议，对医院感染管理现状进行分析，对存在的问题有反馈及改进措施
4、牵头对上级主管部门在检查中发现的问题及时整改，并调整、完善工作计划和内容
5、负责对医院感染风险，感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程
6、负责对医院感染管理组织工作进行季度监督检查、总结和统计分析，同时向委员会和监控小组通报
维度二：制定并落实医院感染相关规章制度
1、负责根据最新的相关法律、法规修订完善医院感染预防与控制制度，并制定医疗活动和工作流程的具体措施
2、负责对临床科室的感染管理工作检查、分析、反馈
3、参与院长行政查房，监督并指导院感制度落实
维度三：医院感染相关培训
1、负责制定全院各级各类人员制定医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容
2、按计划开展预防和控制医院感染相关的知识及技能等培训、宣传并考核
3、组织全院感控兼职或专职成员参加院感相关培训
4、负责每年度分析培训情况，对培训效果进行追踪与成效评价，提出改进措施
维度四：手卫生管理
1、根据手卫生规范要求制定手卫生管理相关制度
2、根据《医务人员手卫生规范》要求配置有效、齐全、便捷的手卫生设施，并对手卫生设施的配置情况进行检查与监管
3、负责对全院各类人员进行手卫生宣教及培训
4、负责对全院手卫生执行情况进行检查、分析、反馈
维度五：医院感染监测与分析
1、负责制定年度监测计划、监测目录，汇总每季度和综合性监测和目标性监测数据
2、负责监测医院感染病例预警进行初步排查、指导并确认、调查分析
3、负责对医院感染发生及控制情况监测、调查、总结和统计分析
4、负责医院感染现患率培训，调查、统计分析
5、负责制定重点环节、重点人群与高风险因素的监测管理与监测计划
6、负责对重点环节有风险评估机制，并制定针对性的预防控制措施
7、负责制定三管感染率的监测与预防控制的措施，监督落实，并有汇总、分析、反馈
8、负责制定医院感染暴发流程与处置预案、演练方案，并指导科室医院感染暴发应急演练
9、监测院感暴发感染的潜在风险，及时发现医院感染暴发先兆，如有发生及时上报、调查和分析
维度六：多重耐药菌监管
1、负责制定多重耐药菌医院感染制度和预防控制措施
2、负责对多重耐药菌医院感染的监测、诊断、预防与控制的措施落实
3、负责多耐上报系统流程完善，信息报送渠道保持通畅
4、负责病原微生物分布及耐药分析、多重耐药菌监测情况季度分析
维度七：抗菌药物监管
1、参与牵头药事抗菌药物管理工作小组对抗感染药物的管理、制定抗菌药物临床应用和管理实施细则
2、负责组织抗菌药物管理工作小组会议
3、牵头抗菌药物合理应用相关知识的培训、考核、分析
4、负责监测督导全院住院患者抗菌药物使用率、围术期使用情况并评价分析
5、负责制定临床手术切口分类标准，监管正确填写；监管抗菌药物临床使用目的正确填写
6、负责抗菌药物治疗前病原学送检情况统计、校验、分析
维度八：清洁、消毒、灭菌、隔离管理
1、负责制定并指导医院环境清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、感染性病人的隔离制度和操作流程
2、负责监管隔离设施及物品的完整性和有效性，监督科室保持备用基数
3、监管医疗器械回收、清洗、消毒、灭菌过程及结果管理
4、监管空气消毒机使用及清洗维保管理，紫外线杀菌灯使用和终末消毒床单位设备管理
5、监管消毒设备、设施与消毒剂、药械和一次性使用无菌医疗用品的相关资质准入管理
6、监管第三方洗涤公司对可复用织物的管理，制剂室及第三方公司长效环境消杀管理
7、负责对医院环境物表、手卫生及设施、消毒供应中心等监测指标季度调查、总结、分析、反馈、整改
维度九：医院感染相关职业暴露
1、负责制定按照国家法律法规和相关标准的分级防护规定
2、负责职业暴露知识培训，指导各科室职业暴露相关应急演练
3、负责指导医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作和发生职业暴露后处理措施及报销流程
4、负责统计、追踪员工意外职业伤害和感染暴露情况，追查暴露原因、血清学检测情况
5、负责每季度对职业暴露人员情况进行统计分析、反馈
维度十：医院感染相关应急演练
1、负责制定年度应急演练计划和培训计划
2、负责指导各相关科室的应急演练评价演练效果
3、负责制定应对突发公共卫生事件、控制医源性感染和医院感染的预案
维度十一：医疗废物管理
1、负责制定医疗废物处理管理相关规章制度、应急预案
2、监管医疗废物处理全流程符合相关法律法律规要求，医疗暂存处建筑布局和消毒清洁管理
3、负责医疗废物收集人员及运送人员相关知识培训、职业防护及监管健康体检
4、负责医疗废物和可回收物品分类收集、分类、储藏、运输、贮存及贮存设施日常管理并协调工作中的相关问题、工作落实情况和存在问题进行反馈
5、负责医疗废物和可回收物品的合同签署及预算、报销管理
6、负责与卫生监督所及国家医废管理系统的对接工作
维度十二：传染病管理
1、牵头制定突发公共卫生传染病的医院感染预防与控制的工作方案、岗位职责，建立健全应急组织体系，制定传染病预防控制应急预案
2、牵头突发公共卫生事件的相关防治知识、法律法规和临床技能培训、组织开展传染病防治应急演练
3、监管按照传染病防治有关规定及时报告疫情，传染病疫情监控、报告、审核检查、记录及质量控制工作
4、负责对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和隔离措施，传染病病原体污染的场所、物品实施消毒和无害化处置
5、负责对传染病管理工作的检查与监管、指导、监督传染病消毒隔离和防护
6、监管传染病疫情处置物资储备
7、监管初筛HIV患者样本采集、转运、检验检测、病原体复检、上报流程
维度十三：其他工作
1、完成领导交办的其他工作任务
2、牵头本科室各类委员会及领导小组工作
3、完成临时政策性任务
4、协助上级部门检查（温医大、市卫健委、市疾控中心等部门）并完成整改工作
5、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作
6、协助杭州院区院感工作同质化管理
7、参与其他科室品管圈项目

部门负责人：
医院感染管理部（公共卫生部）主任：吴淑慧